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贵阳市南明区巧外婆餐厅“9.6”二甲醚气体泄漏爆炸一般事故调查报告

发布日期:2015年11月04日 16:55 浏览次数: 文章字号:

贵阳市南明区巧外婆餐厅“9.6”二甲醚

气体泄漏爆炸一般事故调查报告

 

2015年9月6日13时许,贵阳市南明区巧外婆餐厅厨房气瓶间发生二甲醚气体泄漏二甲醚为易燃气体。与空气混合能形成爆炸性混合物,爆炸极限空气3~17vol%,接触热、火星、火焰或氧化剂易燃烧爆炸,接触空气或在光照条件下可生成具有潜在爆炸危险性的过氧化物。二甲醚对中枢神经系统有抑制作用,吸入后可引起麻醉、窒息感,并于13时37分发生爆炸,导致3人受伤,2人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经南明区政府批准,2015年9月8日,成立了区安委办主任、区安监局局长曾真任组长区政府办公室、区安监局、区监察局、区住建局、区公安分局、区公安消防大队、区市场监督管理局、区劳动保障监察大队、中南社区服务中心、区商务局、区总工会等有关部门和单位负责同志参加的贵阳市南明区巧外婆餐厅“9.6”二甲醚气体泄漏爆炸一般事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请南明区人民检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检验鉴定等,对事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况进行调查,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位概况

(一)贵阳市南明区巧外婆餐厅(以下简称巧外婆餐厅)。类型:个体工商户;经营场所:贵阳市南明区阳明路E栋;经营者:王凯;组成形式:个人经营;注册日期:2006年9月20日;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营(饮食)。2006年9月贵阳市南明区公安消防大队受理了该餐厅内部装修工程验收申请,2009年6月出具了《贵阳市南明区公安消防大队消防安全检查意见书》,结论为“经检查,该场所符合消防法律、法规所规定的消防安全条件”。巧外婆餐厅属饮食行业,主要进行蔬菜、肉类的加工,供顾客食用,租用贵阳市综合房开公司的楼房作为经营场所,整个场所占地面积约900㎡。该餐厅厨房设备主要有:双头小炒炉(规格为1800×900×1150)3台、炉间拼台(规格为400×900×1150)4台、三门蒸柜炉(规格为950×800×1800)1台、单头平头炉(规格为700×700×800)1台、油烟排放设备1套、双通荷台柜(规格为1800×800×800)3台、六头煲子炉(规格为900×800×950)1台、靠式工作台柜(规格为1800×750×800)2台、保鲜工作台(规格为1800×750×800)5台、座台层架(规格为1800×300×800)2台、四门冷柜(规格为1.0立方,双温)2台、四层存放架(规格为1200×500×1500)4台、双层工作台(规格为1800×750×800)3台、双星水池(规格为1200×700×950)5台、单星水池(规格为600×600×950)1台、木面案板台(规格为1800×800×800)1台、多功能搅拌机(规格为B25)1台、压面机(规格为25型)1台、发酵柜(规格为10层)1台、烤箱(规格为二层四盘)1台、残羹台(规格为1200×700×950)1台、保洁柜(规格为1200×500×1800)3台、消毒柜(规格为康成500)1台。餐厅开业前装修时,为了与相邻的阳明古玩城隔开,王凯请人用轻质砖修建了隔墙。2013年9月30日,巧外婆餐厅经营者王凯以每年20万元的价格将餐厅整体承包给孙安源经营,同年10月26日,孙安源与东莞市建一热能科技有限公司签订了《节能产品安装(使用)工程合同书》,由东莞市建一热能科技有限公司为该餐厅进行厨房系统整体节能改造,在原有厨房设备的基础上改造安装了5台三合一高效节能燃烧器(中炒)、1台自动熄保高效节能燃烧器(大炒)、1台高效燃气蒸气发生器、1台高效燃气节能汤炉和气化炉及燃气安全装置系统、燃气管道及相关阀、接集成系统。双方在《节能产品安装(使用)工程合同书》中同时约定:巧外婆餐厅在三年内必须有偿使用东莞市建一热能科技有限公司供应的二甲醚燃料。

(二)东莞市建一热能科技有限公司(以下简称建一公司)。住所:东莞市东城区堑头端和街18号;法定代表人姓名:曹永俊;公司类型:有限责任公司;贵阳办事处负责人:罗建;经营范围:热能技术的研发及技术转让,安装、维护,热能工程,供暖系统工程、热水系统工程、厨房节能工程的安装、维护、研发及技术转让,销售热能设备、炉灶设备、烘干设备、热水设备;成立日期:2011年4月21日;营业期限:至长期。

(三)贵州四维燃气燃具有限公司(以下简称四维公司)。住所:贵州省贵阳市花溪区久安乡吴山村两叉土;法定代表人:马化泽;总经理:杨海丽;公司类型:有限责任公司;经营范围:液化石油气、城镇燃气用二甲醚的储存、销售及售后服务,道路危险货物运输,销售燃气具、厨房用品、民用五金、家电、文化用品、汽车配件;成立日期:1997年12月29日;营业期限:至长期。

2014年12月18日,四维公司与建一公司签订《合作协议》,允许建一公司以四维公司二甲醚销售二部的名义对外开展二甲醚业务市场,建一公司对外销售的二甲醚燃料由四维公司有偿提供。

二、事故经过和救援情况

2015年9月6日中午,巧外婆餐厅厨师在厨房炒菜,并用木碳明火煨汤。约13时许,炒菜厨师看到没有燃气了,就喊了一声“没气了,赶紧换气”,厨房小工严兴杨听到喊声后到气瓶间将进门后的第二个气瓶角阀和导流管上的球阀关闭,打开了第三个气瓶的角阀和导流管上的球阀,回到厨房后,炒菜厨师说仍然没有气,就叫另一个小工王师友带严兴杨一同到气瓶间换气。严兴杨先进到气瓶间,将原来动过的两个气瓶的角阀及导流管上的球阀恢复成原样,随后,王师友进入气瓶间后,先检查了气瓶间内的三个气瓶,检查结果是进门后的第二、三个气瓶是空瓶,第一、第二个气瓶的角阀及导流管上的球阀是关闭的,第三个气瓶的角阀及导流管上的球阀是打开的,遂将第三个气瓶角阀及导流管上的球阀关闭,去打开第一个气瓶角阀和导流管上的球阀。王师友先打开导流管上的球阀,后打开气瓶角阀,打开气瓶角阀时,二甲醚气体突然将导流管从气瓶连接口处冲掉,王师友随即想关闭气瓶阀门,发现关不上。严兴杨看到气体泄漏后,跑出气瓶间对厨师长熊席兵讲漏气了。王师友试图关闭气瓶角阀无果,又吸入了几口泄漏的二甲醚气体后,也从气瓶间跑了出来。厨师长熊席兵得知气瓶间二甲醚气体泄漏的情况后,就从大厅进入厨房查看,看到起雾了,从厨房看不到外面,就喊在厨房里的厨师、小工关火、关电,并打电话通知建一公司贵阳办事处的工作人员前来维修。打完电话后,熊席兵发现大厅内有很重二甲醚气体的气味,就开始组织餐厅工作人员疏散顾客,在疏散顾客的过程中,于13时37分发生了爆炸。发生爆炸后,爆炸现场周边有群众拨打了119报警电话。

接到贵阳市消防支队指挥中心下达的出警命令后,区消防大队按照力量调集、安全防护、侦查检测、现场分析、设置警戒、疏散搜救、排除险情等救援处置程序,出动5台消防车于13时47分到达现场。到达现场后,立即询问了爆炸餐厅负责人及相连建筑物内撤离的人员等现场知情人,均反映爆炸餐厅、八号公馆及古玩城等单位无人员被困,便立即安排对现场围观群众及相邻单位工作人员进行疏散。因爆炸现场液化二甲醚钢瓶仍在泄漏和燃烧,消防官兵利用水枪喷射开花水流对泄漏钢瓶着火处进行稀释、降温和灭火,扑灭明火后,仍然无法关闭正在泄漏的钢瓶角阀考虑到爆炸现场仍然有二甲醚气体泄漏,为防止发生二次爆炸并造成人员伤亡,救援现场不能使用非防爆设备,消防官兵便通过呼喊、摸排等方式在爆炸区域内的餐厅包间、厨房及被破坏的建筑物周边进行搜救,未发现有人员被困。15时30分左右,区消防大队确定现场无二次爆炸的危险后,于15时51分用生命探测仪进行现场生命探测,未探测到生命迹象。爆炸现场险情排除后,专业人员进入气瓶间将液化二甲醚钢瓶移出,由区住建局、区市场监督管理局进行封存,区公安消防大队对事故现场进行了封闭,并张贴了《封闭火灾现场公告》,消防官兵撤离事故现场。

当天21时30分,阳明古玩城物业值班经理顾尚华向南明区公安分局中南派出所报警,反映倒塌的巧外婆餐厅与阳明古玩城过道间的墙体下面好像有人被埋压。

21时45分,区消防大队接到贵阳市消防支队指挥中心出警救援命令后,于22时09分到达与巧外婆餐厅爆炸现场相邻的阳明古玩城,将埋压的一男一女救出,经120医护人员现场确认,两人已无生命体征。现场人员立即通知市、区公安和区相关部门赶赴现场,并在确定死者信息后通知死者家属。同时,立即向市相关部门报告了情况。

三、人员伤亡情况

事故共计造成2人死亡。

死者孟祥杰,男,1951年3月27日出生,辽宁锦州人。

死者王玉霞,女,1951年9月25日出生,辽宁锦州人。

2015年9月11日,南明区公安分局委托贵阳医学院法医司法鉴定中心对孟祥杰、王玉霞的死亡原因进行鉴定。根据死者家属的要求,贵阳医学院法医司法鉴定中心专家只对两名死者进行了尸表检验,并于2015年9月16出具了贵医司法鉴定中心[2015]病鉴字第286号和第287号《法医病理鉴定意见书》,对孟祥杰、王玉霞死亡原因给出了鉴定意见,分别是:孟祥杰符合全身多发性损伤导致死亡;王玉霞符合窒息死亡。

四、事故的原因和事故性质

巧外婆餐厅经营场所属南明区中南社区服务中心辖区,社区服务中心与该餐厅于2015年1月签订了《2015年安全生产、消防安全工作目标责任书》,社区消防网格管理人员于今年3月27日、6月5日、8月7日先后三次对该餐厅进行了宣传和检查。

事故中发生泄漏的钢瓶为液化二甲醚钢瓶,由广东省盈泉钢制品有限公司生产,厂商设计容积和瓶重分别为87L和36kg,2012年2月13日,广东省盈泉钢制品有限公司生产四维公司签订钢瓶销合同涉事钢瓶注册代码分别为:52A0601955(钢瓶出厂编号:CQ10449,出厂时间:2011年10月)、52A0601239(钢瓶出厂编号:CQ10332,出厂时间:2012年3月)、52A0602073(钢瓶出厂编号:CQ10066,出厂时间:2012年3月)。二甲醚气体由四维公司充装四维公司提供的资质证书和检验报告反映,该公司具备二甲醚气体充装资质,事故发生前,以上三个液化二甲醚钢瓶检验结果为合格,且在检验周期以内。根据事故调查需要,事故调查组于2015年9月9日、9月22日分别将事故中的三个液化二甲醚气瓶先后委托贵州劳安液化气钢瓶检验有限公司和贵州省锦绣综合钢瓶检验站进行检验。贵州劳安液化气钢瓶检验有限公司对钢瓶注册代码为52A0601955的钢瓶检验结论为:“1、外观检查:瓶体有明显被火焰烧灼迹象,阀体、阀盖被烧熔化。2、瓶阀检验:瓶阀被火严重烧伤,密封O型圈、密封垫子严重烧坏。3、气密性试验:瓶体、瓶阀严重受损,无法进行气密性试验。”对钢瓶注册代码为52A0601239的钢瓶检验结论为:“1、外观检查:瓶体有明显被火焰烧灼迹象。2、瓶阀检验:瓶阀、密封O型圈、密封垫子被严重损坏,无法检验。3、气密性试验:瓶体、瓶阀严重受损,无法进行气密性试验。”对钢瓶注册代码为52A0602073的钢瓶检验结论为:“1、外观检查:瓶体有明显被火焰烧灼迹象。2、瓶阀检验:瓶阀密封O型圈、密封垫子被严重损坏,无法检验。3、气密性试验:瓶体、瓶阀严重受损,无法进行气密性试验。” 贵州省锦绣综合钢瓶检验站对钢瓶产权钢印编号为52A0601955的钢瓶检验结果为:“外观检验:瓶体上部热损伤、角阀与瓶体阀座未拧紧,用手可摆松动、角阀手轮烧毁,属于不可拆卸性角阀。角阀检验:(1)角阀泄漏。(2)液相角阀的阀芯已无密封材料。结论为应予报废。”对钢瓶产权钢印编号为52A0601239的钢瓶检验结果为:“外观检验:瓶体上部热损伤、角阀与瓶体阀座未拧紧,用手可摆松动、角阀手轮有轻度烧灼,角阀手轮完整,属于不可拆卸性角阀。角阀检验:(1)角阀泄漏。(2)未作破坏性处理无法确定角阀内部的密封材料损伤度。结论为应予报废。”对钢瓶产权钢印编号为52A0602073的钢瓶检验结果为:“外观检验:瓶体上护罩非铭牌位置和瓶体上弧圆处有明火烧伤、角阀与瓶体阀座未拧紧,用手可摆松动、角阀未见有手轮,角阀未见烧伤迹象,属于可拆卸性角阀。角阀检验:(一)气相角阀:(1)角阀泄漏。(2)角阀密封材料齐全。(3)阀芯密封材料有机械操作。(二)液相角阀:(1)角阀泄漏。(2)角杆密封材料齐全。(3)阀芯未见密封材料,属于不明性丢失。结论为应予报废。”

结合现场勘验、调查取证、检验鉴定结论及对相关生产经营单位调查,事故调查组对事故原因分析如下:

(一)直接原因

经调查,二甲醚气体发生泄漏后,巧外婆餐厅厨房员工按照厨师长熊席兵的要求,采取了关闭燃气灶、断电等措施后,厨房内用于煨汤的木碳明火是爆炸现场内唯一的火源,因此,调查组分析认为,泄漏的气体弥漫至厨房、餐厅、包间,达到爆炸浓度后,不排除由明火、静电等引起爆炸,导致事故发生。

(二)间接原因

1、巧外婆餐厅未落实安全主体责任,未组织厨房员工参加安全教育培训,安全责任和制度不落实、安全管理混乱,未建立燃气使用安全管理制度,未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训,厨房员工安全意识淡薄,不熟悉二甲醚气体装置操作和燃气存储注意事项,未对气瓶的高压管联结情况进行认真检查,是导致事故发生的间接原因之一。该餐厅厨房小工严杨于事故发生时的前4天(即2015年9月2日)下午才到餐厅厨房工作和学徒,对气瓶间的操作并不熟悉。该小工第一次进入气瓶间换气时,将进门后第二个气瓶及连接管的两个阀门关闭,打开第三个气瓶及连接管的两个阀门,这两个操作动作,实际上是打开第二个气瓶及连接管的阀门、关闭第三个气瓶及连接管的阀门。

2、巧外婆餐厅经营者王凯,是该餐厅安全管理第一责任人。王以包代管,未履行安全管理职责,是导致事故发生的间接原因之一。

3、巧外婆餐厅承包人孙源,是该餐厅安全管理主要责任人。孙安源未履行安全管理职责,是导致事故发生的间接原因之一。

4、建一公司未按《贵州省燃气管理条例》规定要求在贵阳市建设行政主管部门取得燃气器具安装维修许可证即从事燃气器具安装、维修活动,无《燃气经营许可证》从事燃气经营活动,未对巧外婆餐厅操作二甲醚气体装置的员工进行专门培训,未制定燃气装置安全操作规程,是事故发生的间接原因之一。从事故现场勘查和对厨房人关人员询问的情况看,气房内除有一条“禁止吸烟”警示标语外,无安全操作规程和有关使用方法及注意事项,员工换瓶、换气等工作都是凭经验和师傅教的方法操作。

5、四维公司违反《城镇燃气管理条例》,向未取得燃气经营许可证的建一公司提供用于经营的二甲醚气体,是事故发生的间接原因之一。

经事故调查组调查认定,贵阳市南明区巧外婆餐厅“9.6”二甲醚气体泄漏爆炸一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)巧外婆餐厅未落实安全主体责任,未组织厨房员工参加安全教育培训,安全责任和制度不落实、安全管理混乱,未建立燃气使用安全管理制度,未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训,厨房员工安全意识淡薄,不熟悉二甲醚气体装置操作和燃气存储注意事项,未对气瓶的高压管联结情况进行认真检查,对事故的发生负有直接责任,建议依据《安全生产法》第一百零九条规定,除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,处人民币45万罚款。

(二)建一公司未按《贵州省燃气管理条例》规定要求在贵阳市建设行政主管部门取得燃气器具安装维修许可证即从事燃气器具安装、维修活动,无《燃气经营许可证》从事燃气经营活动,未对巧外婆餐厅操作二甲醚气体装置的员工进行专门培训,未制定燃气装置安全操作规程,对事故的发生负有责任,建议依据《安全生产法》第一百零九条规定,处人民币20万罚款。

(三)四维公司违反《城镇燃气管理条例》,向未取得燃气经营许可证的建一公司提供用于经营的二甲醚气体,对事故的发生负有责任,建议依据《安全生产法》第一百零九条规定,处人民币20万罚款。

(四)巧外婆餐厅经营者王凯,以包代管,未履行安全管理职责,对事故的发生负有主要责任,建议依据《安全生产法》第九十二条规定,处上一年年收入30%的罚款。

(五)巧外婆餐厅承包人孙安源,未履行安全管理职责,对事故的发生负有直接责任,建议依据《安全生产法》第九十二条规定,处上一年年收入30%的罚款。

(六)建一公司贵阳办事处负责人罗,未履行安全管理职责,对事故的发生负有责任,建议依据《安全生产法》第九十二条规定,处上一年年收入30%的罚款。

(七)四维公司总经理杨丽,未履行安全管理职责,对事故的发生负有责任,建议依据《安全生产法》第九十二条规定,处上一年年收入30%的罚款。

六、防范和整改措施

餐饮企业(个体工商户)、燃气经营单位及燃具销售安装单位要深刻吸取贵阳市南明区巧外婆餐厅“9.6”二甲醚气体泄漏爆炸事故教训,举一反三,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,深入开展燃气安全专项检查,坚决防止类似事故再次发生。

(一)加强管理、提高防范意识。社区服务中心要进一步加强对生产经营单位(个体工商户)安全使用燃气的宣传教育,增强企业负责人和员工的安全意识;公安消防大队、公安派出所及住建部门要进一步落实监管职责,加强对辖区餐饮企业(个体工商户)的安全监管,相关企业在燃气的生产、储存、运输和使用过程中,要运用先进的安全管理技术,制定完善的管理制度,全面落实岗位职责。

(二)全面开展燃气安全宣传教育培训。燃具安装单位和燃气供应企业必须对燃气使用单位和个人严格按照《城镇燃气管理条例》有关规定进行安全知识和操作技能培训,督促燃气使用单位严格落实专人严格按照安全操作规程操作燃气装置。

(三)设置齐全的燃气安全防护设施。燃具的安装过程中,必须严格按照安全技术规范要求安装安全附件、防爆泄压装置、可燃气体浓度报警监控装置以及安全隔离装置等。

(四)燃气装置操作人员必须严格按规范操作,防止出现操作失误和违章作业,杜绝人为操作失误导致泄漏的发生。

(五)加强检查和维修。发现泄漏要及时进行处理,以保证系统处于良好的工作状态。

(六)燃气供应企业和使用单位及燃具维护保养单位要经常检查连接燃气管道和燃气用具的胶管是否压扁、老化、接口是否松动、是否被尖利物品或老鼠咬坏,如发现问题应立即与燃气供应企业或燃具维护保养单位联系予以解决。

(七)定期更换胶管。根据有关燃气安全管理规定和技术规范,每两年应更换一次胶管。

(八)严禁在燃气管道上悬挂物品,防止燃气管道的接口在重力作用下发生松动,致使燃气泄漏。严禁自行变更燃气管道走向或私接燃气设施。

(九)燃气使用单位(个体工商户)要经常开展生产经营场所内隐患排查,并建立隐患排查治理台帐。应经常用肥皂水、洗洁精等检查燃气设备接头、开关、软管等部位,看有无漏气现象,严禁用明火检漏。

(十)制定应急救援预案,并适时开展演练。

 

 

 

 

 

责编:南明区安全生产监督管理局

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